Załącznik nr 1
do Regulaminu
ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA PARTNERA
W PROGRAMIE „MRĄGOWSKA KARTA SENIORA”

Nazwa podmiotu: .........................................................................................................................
Adres siedziby: ............................................................................................................................
Numer NIP: .................................................................................................................................
Osoba reprezentująca podmiot:……………................................................................................
Dane kontaktowe (osoba, e-mail, telefon):..................................................................................
Adres strony www........................................................................................................................
Branża...........................................................................................................................................

Niniejszym  deklaruję/my  uczestnictwo  w programie „MRĄGOWSKA KARTA SENIORA” 
poprzez udzielenie użytkownikom karty następujących ulg lub świadczeń:

Oferta (zakres ulg/zniżek i miejsc świadczenia)

Oświadczam/my, że:
1)	koszty związane z ulgami lub usługami oferowanymi w ramach programu „MRĄGOWSKA KARTA SENIORA” poniosę/poniesiemy we własnym zakresie;
2)	ponoszę/ponosimy  wyłączną  odpowiedzialność  za  jakość  świadczonych  usług  oraz dotrzymywanie warunków przedstawionych w ofercie;
3)	wyrażam/y  zgodę  na  umieszczenie  danych  podmiotu,  który  reprezentuję/my,  informacji o  ulgach  udzielanych  użytkownikom   Karty   i   logotypu   firmy,   w publikowanych   przez  Organizatora materiałach informacyjnych związanych z programem  „MRĄGOWSKA KARTA SENIORA”  oraz w internecie.

……………………………………..….	    …………………………………………….
Pieczęć					Podpisy osób reprezentujących podmiot

……………………………………..,  data ……………………………………
     (miejscowość)
Jeśli Państwa  oferta  dla  Seniorów  przewiduje  zniżki,  prosimy  o  dołączenie  zestawienia  cen standardowych z cenami po obniżce, jako załącznik do formularza